Amt für Gesellschaft und Soziales Soziale Einrichtungen und Opferhilfe Ambassadorenhof / Riedholzplatz 3 4509 Solothurn Telefon 032 627 23 11 ags@ddi.so.ch ags.so.ch Gesuchformular elektronisch: ags.so.ch/opferhilfe	Amt für Gesellschaft und Soziales Fachbereich Opferhilfe Ambassadorenhof / Riedholzplatz 3 4509 Solothurn

Gesuch um Kostenbeiträge für längerfristige Hilfe Dritter (gem. Art. 13 Abs. 2 OHG)

Sie möchten bei der kantonalen Opferhilfebehörde ein Gesuch um finanzielle Leistungen einreichen. Füllen Sie das Gesuchformular genau und vollständig aus und reichen Sie die erforderlichen Unterlagen ein. Dies ermöglicht es uns, Ihr Gesuch möglichst schnell bearbeiten zu können.

Es ist wichtig, dass das Gesuchformular unterschrieben bei uns eintrifft. Wenn Sie das Gesuch elektronisch ausfüllen, unterschreiben Sie danach bitte unbedingt den Ausdruck des Gesuchs.

Einreichen des Gesuchs inkl. Unterlagen:	Für Fragen und Unterstützung:
Amt für Gesellschaft und Soziales Fachbereich Opferhilfe Ambassadorenhof / Riedholzplatz 3 4509 Solothurn	Beratungsstelle Opferhilfe Solothurn Tel 062 311 86 66 opferberatung@ddi.so.ch opferhilfe.so.ch

PERSONALIEN GESUCHSTELLER*IN
Name	Vorname
Strasse Nr.
PLZ / Ort
Telefon	Geburtsdatum
Nationalität	Bewilligung (Nicht-CH)
Arbeitgeber	Beruf

Zivilstand	ledig	verheiratet	eing.Partnerschaft
getrennt	geschieden	verwitwet
im Konkubinat seit (Monat, Jahr):

Opferstellung	selbst Opfer	Angehörige Person Beziehung zum Opfer?

IM GLEICHEN HAUSHALT LEBENDE KINDER (für die eine Unterhaltspflicht besteht)
Name	Vorname	Geburtstag	In Ausbildung?
Ja
Ja
Ja
Ja

RECHTSANWÄLTIN / RECHTSANWALT (-> Vollmacht beilegen)
Name	Vorname
Kanzlei
Strasse Nr.
PLZ / Ort
Telefon	Fax

BERATUNGSSTELLE OPFERHILFE
Haben Sie eine Beratungsstelle Opferhilfe kontaktiert?	Nein Ja; Ort:
Wurde Ihnen durch eine Beratungsstelle eine Kostengutsprache für Soforthilfe erteilt?	Nein Ja *
* Für welchen Hilfsbedarf?
* Zuständige*r Berater*in
Soll diese Beratungsstelle eine Kopie des Entscheids / der Kostengutsprache erhalten?	Ja Nein

VERSICHERUNGSLEISTUNGEN
Waren Sie zum Zeitpunkt der Straftat unfallversichert? -> für juristische Beratung / Vertretung nicht relevant	Nein Ja *
* Falls ja:	Beruflich Privat
Werden Leistungen durch eine Versicherung oder durch andere Leistungserbringer erbracht? -> falls ja Unterlagen beilegen	Nein Ja *; Folgende Leistungen:
* Höhe der Leistung?	CHF

STRAFTAT UND VERFAHREN
Bezeichnung der Straftat
Artikel des StGB
Datum oder Zeitraum der Straftat
Tatort (PLZ, Ort, Kanton)

Ist die beschuldigte Person bekannt?	Nein Ja *
* Name, Vorname, Adresse
* Beziehung zum Opfer

Beschreiben Sie den Tathergang und die Verletzungen:

-> falls notwendig zur Beurteilung der Beeinträchtigung vorhandene Arzt- und Therapieberichte beilegen.

Wurde die Polizei beigezogen?	Nein Ja; Ort:
Wurde Strafanzeige erstattet?	Nein Ja; Ort:
Wurde ein Strafverfahren eingeleitet?	Nein Ja; Ort:
Liegt ein (begründetes) Gerichtsurteil vor?	Nein Ja

-> falls vorhanden Polizeirapport, Einvernahmeprotokoll, Anklageschrift (Auszüge) oder (begründetes) Urteil beilegen.

Wurden Zivilforderungen geltend gemacht?	Nein Ja *
* In welcher Höhe?	Genugtuung: CHF Entschädigung: CHF Bezifferung folgt

ANTRAG FINANZIELLE LEISTUNG

Antrag für juristische Beratung und Vertretung
Anzahl Stunden:
Haben Sie die unentgeltliche Rechtspflege beantragt?	Ja; Entscheid beilegen Nein *
* Weshalb haben Sie die unentgeltliche Rechtspflege nicht beantragt?

Im Strafverfahren	Im Zivilverfahren
Strafermittlungsverfahren Strafverfahren bis und mit 1. Instanz Strafverfahren 2. Instanz Verfahren vor Bundesgericht Vergleichsverhandlungen Andere:	Verfahren gemäss Art. 28 ff. ZGB Vergleichsverhandlungen Andere:
Im Sozialversicherungsverfahren
Sozialversicherungsrechtliches Verfahren Vergleichsverhandlungen Andere:

Antrag für Psychotherapie
Anzahl Stunden:
Therapeut*in
Eidg. anerkannte*r Psychotherapeut*in	Rechnet nach Anordnungsmodell ab
Fachärztin/-arzt f. Psychiatrie FMH	Andere:

-> Bemerkung: Dem Gesuch ist die Anordnung einer Ärztin / eines Arztes beizulegen (für nichtärztliche Psychotherapeut*innen). Ab der 31. Sitzung benötigen wir die Kostengutsprache der Krankenkasse und ausserdem einen ausführlichen Therapiebericht. Die Vorlage für den Bericht finden Sie auf unserer Homepage.

Antrag für andere Kosten
Medizinische Kosten (z.B. Arztkosten)	Betrag: CHF
Haushalts- und Betreuungshilfe	Betrag: CHF
Sicherungs- / Transportkosten	Betrag: CHF
Dolmetscherkosten	Betrag: CHF
Andere:	Betrag: CHF
Begründung der Kosten:

-> Belege beilegen

WIRTSCHAFTLICHE SITUATION GESUCHSSTELLER*IN
Beziehen Sie Sozialhilfe? -> falls ja Beleg beilegen	Nein Ja
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? -> falls ja Beleg beilegen	Nein Ja

Falls Sie beide obenstehenden Fragen mit nein beantwortet haben, reichen Sie die aktuelle definitive detaillierte Steuerveranlagung ein.

Leben Sie in einer Partnerschaft (Mehrpersonenhaushalte) reichen Sie zusätzlich die aktuelle definitive detaillierte Steuerveranlagung Ihres / Ihrer Ehe-, Konkubinats- oder eingetragenen Partners / Partnerin oder die Belege über den Sozialhilfebezug oder den Bezug von Ergänzungsleistungen ein.

Sind Sie minderjährig oder befinden sich noch in Ausbildung, sind die aktuellen definitiven detaillierten Steuerveranlagungen oder die Belege über den Sozialhilfebezug oder den Bezug von Ergänzungsleistungen von im gleichen Haushalt lebenden Elternteilen einzureichen.

BESTÄTIGUNG DER GESUCHSTELLERIN / DES GESUCHSTELLERS

Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die kantonale Opferhilfebehörde die für die Abklärungen notwendigen Unterlagen bei der Polizei, den Strafuntersuchungsbehörden und den Gerichten einzuholen.

Ich bestätige, dass alle Angaben richtig und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich der kantonalen Opferhilfebehörde alle zur Beurteilung des Gesuchs notwendigen Informationen und Unterlagen zur Verfügung stellen muss. Ich bin mir bewusst, dass unter Umständen keine Leistungen erbracht werden, wenn ich dieser Mitwirkungspflicht nicht nachkomme.

Ort, Datum	Unterschrift der Gesuchstellerin / des Gesuchstellers oder der Vertretung
,	___________________________________________

EINZUREICHENDE UNTERLAGEN
Wirtschaftliche Situation	Beleg Sozialhilfebezug (falls vorliegend) Beleg Ergänzungsleistungen (falls vorliegend) Aktuelle detaillierte definitve Steuerveranlagung

GESUCH UM KOSTENBEITRÄGE FÜR…
(Anwaltliche) Vertretung	Vollmacht
…juristische Beratung und Vertretung	URP-Entscheid (falls vorliegend) Nachweis Straftat: Einvernahmeprotokoll / Polizeirapport Anklageschrift (falls notwendig; Auszüge) (begründetes) Urteil Evtl. zusätzlicher Nachweis Beeinträchtigung: Arztbericht / Therapiebericht
…Psychotherapie	Anordnung einer Ärztin / eines Arztes oder Kostengutsprache der Krankenkasse (ab der 31. Sitzung)
Alternativ: Ausführlicher Therapiebericht (ab der 31. Sitzung; gem. Vorlage)
…andere Kosten	Belege Weitere:

BEMERKUNG ZU ENTSCHÄDIGUNG UND GENUGTUUNG (GEM. ART. 19 ff. OHG)

Gemäss Art. 25 OHG müssen das Opfer und seine Angehörigen das Gesuch um Entschädigung und Genugtuung innert fünf Jahren nach der Straftat oder nach Kenntnis der Straftat einreichen; andernfalls verwirken die Ansprüche. Das Opfer kann unter bestimmten Umständen bis zum 25. Geburtstag ein Gesuch einreichen (Art. 25 Abs. 2 OHG). Wurden vor Ablauf der Fristen Zivilansprüche in einem Strafverfahren geltend gemacht, kann das Gesuch noch bis zu einem Jahr ab endgültigem Entscheid über die Zivilansprüche oder der Einstellung des Strafverfahrens gestellt werden.

Qualifiziertes Konkubinat (mindestens fünf Jahre) oder gemeinsame Kinder