Amt für Gesellschaft und Soziales Soziale Einrichtungen und Opferhilfe Ambassadorenhof / Riedholzplatz 3 4509 Solothurn Telefon 032 627 23 11 ago@ddi.so.ch ags.so.ch Gesuchformular elektronisch: so.ch/opferhilfe	Amt für Gesellschaft und Soziales Fachbereich Opferhilfe Ambassadorenhof / Riedholzplatz 3 4509 Solothurn

Gesuch um Genugtuung und Entschädigung (gem. Art. 19 ff. OHG)

Sie möchten bei der kantonalen Opferhilfebehörde ein Gesuch um Genugtuung und / oder Entschädigung einreichen. Füllen Sie das Gesuchformular genau und vollständig aus und reichen Sie die erforderlichen Unterlagen ein.

Es ist wichtig, dass das Gesuchformular unterschrieben bei uns eintrifft. Wenn Sie das Gesuch elektronisch ausfüllen, unterschreiben und datieren Sie bitte unbedingt den Ausdruck des Gesuchs.

Einreichen des Gesuchs inkl. Unterlagen:	Für Fragen und Unterstützung:
Amt für Gesellschaft und Soziales Fachbereich Opferhilfe Ambassadorenhof / Riedholzplatz 3 4509 Solothurn	Beratungsstelle Opferhilfe Solothurn Tel 062 311 86 66 opferhilfe.so.ch opferberatung@ddi.so.ch

PERSONALIEN GESUCHSTELLER*IN
Name	Vorname
Strasse Nr.
PLZ / Ort
Telefon	Geburtsdatum
Nationalität	Bewilligung (Nicht-CH)
Arbeitgeber	Beruf

Zivilstand	ledig	verheiratet	eing.Partnerschaft
getrennt	geschieden	verwitwet
im Konkubinat seit (Monat, Jahr):

Opferstellung	selbst Opfer	Angehörige Person Beziehung zum Opfer?
Kontoangaben (Bankname, Bank- oder Postkonto-Nr. / IBAN)

IM GLEICHEN HAUSHALT LEBENDE KINDER (für die eine Unterhaltspflicht besteht)
-> nur-> nur ausfüllen, wenn eine Entschädigung oder ein Entschädigungsvorschuss beantragt wird
Name	Vorname	Geburtstag	In Ausbildung?
Ja
Ja
Ja
Ja

VERTRETUNG (BERATUNGSSTELLE, ANWALTLICHE, GESETZLICHE) (-> Vollmacht beilegen)
Name	Vorname
Stelle / Kanzlei
Strasse Nr.
PLZ / Ort
Telefon	Fax

BERATUNGSSTELLE OPFERHILFE
Haben Sie eine Beratungsstelle Opferhilfe kontaktiert?	Nein Ja; Ort:
Soll der Beratungsstelle eine Kopie des Entscheids zugestellt werden?	Ja Nein

VERSICHERUNGSLEISTUNGEN
Waren Sie zum Zeitpunkt der Straftat unfallversichert?	Nein Ja *
* Falls ja:	Beruflich Privat
Ist eine Unfallmeldung erfolgt?	Nein * Ja *
* Falls ja: * Falls nein, warum nicht:	Schadennummer:
Werden Leistungen durch eine Versicherung (Haftpflicht, Unfall, Krankenkasse o.a.) erbracht? -> falls ja Unterlagen beilegen	Nein Ja *; Folgende Leistungen:
* Höhe der Leistung?	CHF

STRAFTAT UND VERFAHREN
Bezeichnung der Straftat
Artikel des StGB
Datum oder Zeitraum der Straftat
Tatort (PLZ, Ort, Kanton)

Ist die beschuldigte Person bekannt?	Nein Ja*
* Beziehung zum Opfer
* Name, Vorname, Adresse

Beschreiben Sie den Tathergang und die Verletzungen:

-> wenn vorliegend: begründetes Urteil oder Anklageschrift beilegen; Beschreibung nicht nötig

-> falls vorhanden Arzt- / Therapieberichte beilegen

Wurde Strafanzeige erstattet?	Nein Ja; Ort:
Wurde ein Strafverfahren eingeleitet?	Nein Ja; Ort:
Liegt ein (begründetes) Gerichtsurteil vor?	Nein Ja

-> falls vorhanden Polizeirapport, Einvernahmeprotokoll, Anklageschrift (Auszüge) oder (begründetes)
Urteil beilegen.

Wurden Zivilforderungen geltend gemacht?	Nein Ja *
* In welcher Höhe?	Genugtuung: CHF Entschädigung: CHF
Wurden / werden Leistungen durch die Täterschaft erbracht?	Nein Ja *
* In welcher Höhe?	CHF

ANTRAG FINANZIELLE LEISTUNGEN

Genugtuung
Es wird eine Genugtuung beantragt	Bezifferter Betrag: CHF Bezifferung erfolgt später Angemessener Betrag
Begründung Sie den Antrag um Genugtuung:

Entschädigung -> Belege beilegen
Es wird eine Entschädigung beantragt	Betrag: CHF Bezifferung erfolgt später
Es wird eine Teilzahlung beantragt	Betrag: CHF
Schadenposition/en
Medizinische Kosten (z.B. Arztkosten)	Betrag: CHF
Nichtärztliche Psychotherapie / andere Therapien	Betrag: CHF
Lebensunterhalt / Einkommensausfall	Betrag: CHF
Bestattungskosten	Betrag: CHF
Andere:	Betrag: CHF
Begründung Sie den Antrag um Entschädigung:

Entschädigungsvorschuss -> Belege beilegen
-> Ein Vorschuss kann gewährt werden, wenn das Opfer sofortige finanzielle Hilfe benötigt
Es wird ein Entschädigungsvorschuss beantragt	Betrag: CHF
Schadenposition/en
Medizinische Kosten (z.B. Arztkosten)	Betrag: CHF
Nichtärztliche Psychotherapie / andere Therapien	Betrag: CHF
Lebensunterhalt / Einkommensausfall	Betrag: CHF
Bestattungskosten	Betrag: CHF
Andere:	Betrag: CHF
Begründung Sie den Antrag um Entschädigungsvorschuss:

WIRTSCHAFTLICHE SITUATION GESUCHSSTELLER*IN
-> nur ausfüllen, wenn eine Entschädigung oder ein Entschädigungsvorschuss beantragt wird
Beziehen Sie Sozialhilfe? -> falls ja Beleg beilegen	Nein Ja
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? -> falls ja Beleg beilegen	Nein Ja

Falls Sie beide obenstehenden Fragen mit nein beantwortet haben, reichen Sie die aktuelle definitive detaillierte Steuerveranlagung ein.

Leben Sie in einer Partnerschaft (Mehrpersonenhaushalte) reichen Sie zusätzlich die aktuelle definitive detaillierte Steuerveranlagung Ihres / Ihrer Ehe-, Konkubinats- oder eingetragenen Partners / Partnerin oder die Belege über den Sozialhilfebezug oder den Bezug von Ergänzungsleistungen ein.

Sind Sie minderjährig oder befinden sich noch in Ausbildung, sind die aktuellen definitiven detaillierten Steuerveranlagungen oder die Belege über den Sozialhilfebezug oder den Bezug von Ergänzungsleistungen von im gleichen Haushalt lebenden Elternteilen einzureichen.

BESTÄTIGUNG DER GESUCHSTELLERIN / DES GESUCHSTELLERS

Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die kantonale Opferhilfebehörde die für die Abklärungen notwendigen Unterlagen und Auskünfte bei Versicherungen, Behörden, Spitälern, Ärztinnen / Ärzte, Therapeutinnen / Therapeuten einzuholen.

Ich bestätige, dass alle Angaben richtig und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich der kantonalen Opferhilfebehörde alle zur Beurteilung des Gesuchs notwendigen Informationen und Unterlagen zur Verfügung stellen muss. Ich bin mir bewusst, dass unter Umständen keine Leistungen erbracht werden können, wenn ich dieser Mitwirkungspflicht nicht nachkomme.

Ort, Datum	Unterschrift der Gesuchstellerin / des Gesuchstellers oder der Vertretung
,	___________________________________________

EINZUREICHENDE UNTERLAGEN (abhängig vom individuellen Fall)
(Anwaltliche) Vertretung	Vollmacht
Straftat und Beeinträchtigung	Anklageschrift (falls notwendig; Auszüge) (begründetes) Urteil (falls vorliegend) Arztbericht (falls vorliegend) Therapiebericht (falls vorliegend) Weitere:
Leistungen der Täterschaft oder Dritter	Beleg Zahlungsunfähigkeit Täterschaft Ablehnung Zahlung Versicherung Weitere:
Wirtschaftliche Situation - >nur bei Gesuchen um Entschädigung und Entschädigungsvorschuss	Beleg Sozialhilfebezug (falls vorliegend) Beleg Ergänzungsleistungen (falls vorliegend) Aktuelle detaillierte definitve Steuerveranlagung Lohnausweis (wenn Einkommen stark verändert)
Belege für Einkommensausfall und Kosten - >nur bei Gesuchen um Entschädigung und Entschädigungsvorschuss -> nur für nicht durch Dritte gedeckte Kosten	Belege Einkommensausfall/Lebensunterhalt Belege medizinische Kosten Belege Kosten für Therapie Belege Bestattungskosten Weitere:
Einzahlungsschein	Einzahlungsschein Konto Opfer

BEMERKUNG ZU ENTSCHÄDIGUNG UND GENUGTUUNG (GEM. ART. 19 ff. OHG)

Gemäss Art. 25 OHG müssen das Opfer und seine Angehörigen das Gesuch um Entschädigung und Genugtuung innert fünf Jahren nach der Straftat oder nach Kenntnis der Straftat einreichen; andernfalls verwirken die Ansprüche. Das Opfer kann unter bestimmten Umständen bis zum 25. Geburtstag ein Gesuch einreichen (Art. 25 Abs. 2 OHG). Wurden vor Ablauf der Fristen Zivilansprüche in einem Strafverfahren geltend gemacht, kann das Gesuch noch bis zu einem Jahr ab endgültigem Entscheid über die Zivilansprüche oder der Einstellung des Strafverfahrens gestellt werden.

Qualifiziertes Konkubinat (mindestens fünf Jahre) oder gemeinsame Kinder